Wnioski do Zakładu Opiekuńczo–Leczniczego w Pile

Towarzystwo Pomocy Chorym im. Sługi Bożej Stanisławy Leszczyńskiej w Pile przyjmuje wnioski do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego od pacjenta wymagającego całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych, u którego rozpoznano chorobę przewlekłą i który uzyskał 40 punktów lub mniej w ocenie zmodyfikowaną skalą Barthela.

Podajemy zestaw poniższych dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pile przy ul. Królewskiej 8, które można pobrać z naszej strony:

1. Spis dokumentów wymaganych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego
2. Deklaracja wyboru Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego.
3. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pile.
4. Wywiad pielęgniarski.
5. Zaświadczenie lekarskie.
6. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego.
7. Kartę oceny Świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego wg skali Barthela.
8. Dokument stwierdzający wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu lub osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w zakładzie, w szczególności:
   a) decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury albo renty; do decyzji załącza się zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia emerytalno-rentowego, zgodnie z odrębnymi przepisami lub
   b) decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej; do decyzji można dołączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu albo przedstawiciela ustawowego do odbioru tych należności przez zakład.
9. Oświadczenie – zgoda na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym.
10. Ksero dokumentów z przebytego wcześniej leczenia.
11. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych dla opiekuna prawnego, przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego pacjenta.
12. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego.
13. Zgoda na wykorzystanie wizerunku.
14. Klauzula informacyjna – monitoring zewnętrzny
15. Oświadczenie – odbiór pacjenta