Logo TPCh

Wnioski
do pobrania

Broszurka
– krótko o nas

Wspiera nas

Wnioski do Zakładu Opiekuńczo–Leczniczego w Pile

napisał(a) admin dnia 24/09/2019

Towarzystwo Pomocy Chorym im. Sługi Bożej Stanisławy Leszczyńskiej w Pile przyjmuje wnioski do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego od pacjenta wymagającego całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych, u którego rozpoznano chorobę przewlekłą i który uzyskał 40 punktów lub mniej w ocenie zmodyfikowaną skalą Barthela.

Podajemy zestaw poniższych dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pile przy ul. Królewskiej 8, które można pobrać z naszej strony:

  1. Deklaracja wyboru Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego.
  2. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pile.
  3. Wywiad pielęgniarski.
  4. Zaświadczenie lekarskie.
  5. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego.
  6. Kartę oceny Świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego wg skali Barthela.
  7. Dokument stwierdzający wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu lub osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w zakładzie, w szczególności:
    a) decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury albo renty; do decyzji załącza się zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie przez właściwy organ emerytalno-rentowy ze świadczenia emerytalno-rentowego, zgodnie z odrębnymi przepisami lub
    b) decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej; do decyzji można dołączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu albo przedstawiciela ustawowego do odbioru tych należności przez zakład.
  8. Oświadczenie – zgoda na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym.
  9. Ksero dokumentów z przebytego wcześniej leczenia.
  10. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych dla opiekuna prawnego, przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego pacjenta.
  11. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego.

Comments are closed.